2018年6月，国家药监局发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》。一时间，中药造成的肝损伤问题又成了热点。近几年，中药的肝毒性也常被提起。那么，我们该怎样理解中药的毒性和肝毒性问题呢？

一 中医药对于中药的毒性问题是怎样认识的呢？

中药是以中医理论为指导，有着独特的理论体系和应用形式，用于预防和治疗疾病并具有康复与保健作用的天然药物及其加工代用品。《神农本草经》首先提出，药有酸苦甘辛咸五味，又有寒热温凉四气，以及有毒无毒。所以说，早在2000多年前，我们就已经认识到了药物的毒性。《中国药典》又将毒性药物分为“有大毒、有毒、有小毒”三级。

其实，中药的毒性和我们所理解的西药的毒性概念并不完全一样。“是药三分毒、以毒攻毒”是我们在生活中常说的话。中药的毒性属于中药药性的范畴，是中药最基本的性能之一，毒性是一种偏性，而以偏纠偏是药物治疗疾病的基本原则。

二 哪些药物容易引起肝损伤？

中药肝损伤是指中药本身和(或)其代谢产物等所导致的肝损伤。按发病机制分为药物的直接肝损伤和特异质性肝损伤。已知中药引起肝损伤的成分有：

1. 生物碱类，如千里光、款冬花里含有的吡咯里西啶生物碱、延胡索含有的延胡索乙素；

2. 苷类，如黄药子、广豆根中含有的皂苷和黄酮苷，苍术含有的苍术苷、番泻叶中的番泻苷；

3. 毒蛋白类，主要存在于部分药用植物种子中，如苍耳子、蓖麻子；

4. 萜与内酯类，如川楝子、雷公藤；

5. 鞣质类，如五倍子、石榴皮；

6. 蒽醌类，如何首乌、大黄；

7. 金属元素类，如朱砂、红粉、雄黄；

其他还有艾叶、薄荷中的挥发油，补骨脂中的异补骨脂素，斑蝥中的斑蝥素等。

三 为什么要谈吡咯里西啶生物碱的肝毒性问题？

说到中药的肝毒性，不能不提到吡咯里西啶生物碱，因为吡咯里西啶生物碱是目前已知的最重要的植物性肝毒成分，是一类分布广泛的天然有毒生物碱。此外，有的吡咯里西啶生物碱还对肺、心、肾、胰、脑等具有毒性，有的还具有明显的致癌、致突变及致畸胎作用。因此，目前对各种含有吡咯里西啶生物碱的药物或食品的使用在世界上都引起了广泛的重视。

据文献报道，世界上约有3%的有花植物，即6000余种植物含有吡咯里西啶生物碱，但主要分布于紫草科（所有属），菊科（千里光族、泽兰族）及豆科的猪屎豆属。吡咯里西啶生物碱也存在于许多中草药中，一些品种被历代《中国药典》所收载。据初步统计，含吡咯里西啶生物碱的中草药共38种，其中临床常用或较常用的有12种，包括千里光、佩兰、款冬、一点红、野百合、软紫草、紫草等。其中，款冬花、紫草（软紫草）成方用药较为普遍。前者归于止咳祛痰药，常与紫菀合用。紫草多用于清热凉血、抗炎解毒，其成方用药亦较多，药典品种既有内服又有外用，几乎各占一半。此外，紫草（包括滇紫草）还用于婴幼儿用品中。对于含吡咯里西啶生物碱的药品，在儿童、孕妇、哺乳期人群中，应引起高度重视，尽量避免使用。

四 吡咯里西啶生物碱引起的肝毒性该如何防治？

对吡咯里西啶生物碱引起的各种肝损伤，目前还未找到一个有效的预防及治疗药物。在中药的临床使用中，存在着使用含大量吡咯里西啶生物碱而临床长期使用又无毒性或毒性较低的中草药。如川紫菀，在临床上广泛使用，却未见中毒报道，说明这些中药本身可能含有拮抗其肝毒性的活性成分。根据中医相生相克的朴素哲学思想，可从这些药本身中寻找解毒成分。另外，中医用药最大特色之一就是复方用药，用一种药物降低或克制另一种药物的毒副作用。如中医临床认为，紫菀偏重于祛痰，款冬偏重于止咳，两味药多合用，同时常同甘草配伍应用（加味紫菀散）。因紫菀与款冬两味药均含吡咯里西啶生物碱，而甘草为中医公认的解毒（和中缓急）剂，内含β-甘草次酸能降低clivorine(山冈橐吾碱)的急性肝脏毒性，且clivorine是紫菀水提物中的主要成分。

五 使用了容易引起肝损伤的药物就一定会发生肝损伤吗？

中药的肝损伤除了药物本身的肝毒性成分外，还包括个体差异和使用因素。也就是说，不是所有中药都会造成肝损害，更不是只要吃中药就会出现肝损害，而是某些特定中药容易造成肝损害。而且，造成肝损害的原因，除了药物，还有患者的机体因素。有些人本就有肝脏疾病，有些人对药物比较敏感，有些人属于过敏体质，这些人，服用传统常用、较安全的中药也会出现肝损害。所以，对于特定患者或者特殊人群，需要格外提高警惕。除此之外，不合理用药也是中药肝损害的重要因素。例如，不对证用药、不辨证用药、不适宜的用法用量、不适宜的联合用药等。所以，一定要在中医辨证论治理论的指导下，在合理的用法用量疗程管控情况下，合理使用中药。不合理用药和自行用药，会增加出现中药肝损害的概率。

对于中药的肝毒性问题，我们既要重视，又要正确认识。分辨证型，避开容易出现肝损伤的中药品种，选择合适的替代品种，选择合格的炮制品，注意用法用量，不要自行长期用药。只要是在医生指导下，合理合规使用中药，出现肝损伤的概率就会降至最低。

    参考文献：

[1]赵显国,王峥涛,张勉,徐珞珊,徐国钧,林鸽,崔燕岩,L.A.Damani.肝毒吡咯里西啶生物碱与中草药[J].中草药,1998(05):343-346.

[2]汤俊,服部征雄.《中国药典》含吡咯里西啶生物碱的中药品种与用药安全[J].药学学报,2011,46(07):762-772. 

（药剂科 王宇光）