本年度交大社区卫生服务中心按照上级下发的工作要求，进一步开展高血压小组活动。一方面对原有高血压活动小组更换新成员，保持以往围坐、集体讨论的形式。另一方面，组建一个新的活动小组，利用微信群针对不能到现场参加活动的职工，传递高血压自我管理知识、技能，结合知己门诊“一对一”个性化指导，探索高校功能社区中年人慢病管理的有效方法，让高血压小组活动绽放异彩。为了让参加活动的小组成员更多的获益，我们从以下方面把工作做实。

一、挑选小组成员

组长由知己门诊医生担任。组员则由组长从知己门诊的年轻（60岁以下）高血压患者中挑选，他们一半以上合并有超重、血糖、血脂等代谢异常。良好的医患关系，使他们愿意参加慢病小组活动。到4月13日活动开始，共吸纳小组成员26名，平均年龄53岁。

二、传递健康管理知识

相比传统的高血压小组活动形式，年轻人更愿意接受利用微信传递信息的学习方式。如何利用微信平台，帮助慢病及高危患者更好地掌握自我管理技能，我们主要从以下方面为组员提供服务。

1、学习«高血压自我管理课程»基本知识

利用微信群开展慢病小组活动，我们首先明确，主要的学习任务是帮助组员提高自我管理技能。按照«高血压自我管理课程手册»内容。每周发送一个知识内容，供组员阅读、领会、践行。组长力争每次发送信息内容主题鲜明，文字简练（一般300字左右），内容实用，有利于组员更好的理解与践行。

2、分享优质信息资源

针对组员的健康问题，选择有相关性的健康宣教信息发送到微信群中。帮助组员改善不良的生活方式，控制健康危险因素。同时引导组员传递健康新观念，发表积极评论，提出个人问题。鼓励同伴间互动交流，分享成功经验。

3、提供社区健康讲座资源

本年度交大中心针对教职工及社区居民安排健康讲座20余场。组长负责选择适合的题目，提前在微信群发信息通知，组员可依据个人情况自由选择参加。针对组员喜欢的讲题，把课件发到群里供大家深入学习。

三、知己门诊综合治疗

针对年轻患者轻视健康管理，到门诊看病“取药就走”的现象，组长通过知己门诊定期为组员做“面对面”随访，主要从以下两方面给予综合性治疗

1、帮助了解健康

参照最新高血压指南建议，结合年度教工体检信息，组长通过个性化健康指导为每一位组员，做高血压诊断性评估。让他们认识自身高血压水平？存在哪些危险因素？控制的如何？是否存在靶器官损害或并发症？帮助组员深入了解自己所患的疾病，从而有利于进一步纳入慢病规范化管理。

2、协助管理健康

为进一步落实行动管理，组长为每位组员建立一份健康管理计划表，每次组员来门诊随访，会从健康饮食、身体活动、服用药物、指标（血压、血糖、LDL、尿酸、同型半胱氨酸、体重、腰围）监测、服用药物、情绪管理、戒烟限酒、就医等方面，帮助组员寻找管理中存在的问题，协助组员设定目标，制定干预计划，解决执行中遇到的问题。如此循环往复，通过知己门诊“个性化”的健康指导，相信组员的自我管理技能会不断提高。

    截止目前，交大微信群慢病小组学习课程进行了两次，分别是«高血压自我管理的任务»、«血压的自我监测»。从组员初步反馈的信息看，他们会认真阅读，感到学到的知识很实用。他们喜欢像范志红、王兴国这样的营养专家“以身示范”形式的科普宣传。延续这一良好态势，今后，我们会把微信群慢病小组活动进一步做好，为交大社区中年人慢性病规范化管理助力。（孙伟娜）

北京交通大学社区卫生服务中心

2018年4月24日