北京交通大学医院是下属于北京交通大学的二级单位。除了面向社区居民外，主要的服务群体是北京交通大学的师生。在这样一个功能社区中，如何开展好慢病患病人群和高危人群的健康管理是社区卫生服务中心和学校关注的焦点。

社区慢病患者2000多人、高危人群几百人，如何解决在职老师们无法在工作时间到中心参加健康管理的问题？如何让更多的老师能够接受并主动进行健康自我管理？这是摆在社区卫生工作人员面前的一个课题。近年来，校医院通过不断摸索，寻找出适合功能社区健康管理的一条思路，并取得了一定的成绩。

一、调动学院参与，开展试点管理

在进行系统的数据整理和分析的基础上，校医院领导决定充分发掘内在潜力、开发外部资源、联合学校多个二级部门开展健康管理工作。自2013年起，试点工作在土建学院展开，学院与校医院医生结成了健康管理联盟，双方形成了稳定的家医服务契约模式，在健康咨询、健康教育、高危人群干预、慢病管理等方面进行了积极的探索。已经初步形成了“学院支持-职工参与-医生指导”的服务模式。自2016年起，双方签订《健康管理服务协议》，学院提供充足的经费保障，用于为职工购买小米手环、活动用品以及奖品；职工主动参与健康管理活动；医生负责建立微信交流平台，联系专家讲座、义诊，监督成员的自我健康管理过程并提供数据分析，及时解答老师们的健康需求。三方密切配合，形成了职工关注健康、预防疾病、积极参与、主动提升改善健康水平的良好氛围。团队成员不断壮大，从最初的十几人扩大到了现在的近200人。同时，在职工中聘请“健康大使”协助健康管理。团队在学院和医院之间搭建桥梁进行双向沟通，及时收集和反馈老师们的健康需求。确保医院可以对管理对象进行更有针对性的健康指导。

二、结合慢病小组，开展一对一管理

校医院领导对此项工作非常重视，专门派1名高年资的副主任医师和1名有丰富管理经验的主治医师负责慢病小组健康管理工作，并配备中心各科室专干兼职健康教育讲师配合健康管理工作，为小组活动提供有力支持。再由医院知己门诊的医生对筛选出的慢性病患者和高危人群进行一对一管理，结合知己门诊，加强对在职职工的健康管理工作。

三、组建微信群，探索新型管理模式

校医院针对在职职工特点，鼓励医生大胆实践新的管理模式。为了解决医务人员与管理对象时间冲突的问题，建立“自我健康管理和同伴支持小组”，组织管理对象在微信中定期开展健康宣教活动，并通过微信群及时解答组员疑问。通过“每周一课”、“每周一题”活动，加强管理对象和医务人员之间的互动，提高管理对象的依从性。每周由医生发布一个健康管理主题，传递正确的健康管理知识和理念并布置一个思考题，组织小组成员互动交流。

四、保障与监督并重，确保管理质量

对于学院联合试点工作，校医院予以多方位有力支持。每年为团队提供场地、人员以及经费保障。每年根据团队活动场次、服务内容、人数等因素，提供5000-10000元的经费支持，用于参与团队管理的工作人员绩效奖励，大大提高了医务人员的工作主动性。

对于慢病自我管理小组的工作，校医院在绩效考核中设立专门的指标，由主管院长负责督导和考核，在做好扩大管理覆盖面的同时更重视提高管理质量。

功能社区的健康管理工作才刚刚起步，还需要不断地探索和完善。微信群管理的模式还处于探索阶段，我们预期通过一年的管理能够总结出一套内容充实、形式灵活适合在职人群的健康管理模式。

北京交通大学社区卫生服务中心也将在今后的工作中继续总结经验、改进服务模式，为社区居民和广大的师生提供更贴心的健康管理服务。（孙亚慧）

北京交通大学医院

2018年7月10日