在校医院从事知己门诊工作的10年里，我一直致力于中年人群高血糖、高血压、血脂异常的筛查管理。针对慢病危险因素，如血糖、血压、血脂等体检指标的异常，进行早期筛查，有效干预，控制慢性病的发生、发展。在知己门诊工作中，我重点从以下几个方面对患者做随访。

一、每年一度的体检筛查

2017年校医院健康体检结束后，经健康管理中心筛查，年龄≤60岁，无慢性病史，体检空腹血糖≥6.1mmol/L、血压≥140/90mmHg、血脂（LDL-C≥4.9mmol/L ）的糖尿病、高血压、动脉硬化高危人群总计1072人。对于以上人群，我通过短信通知其到“知己”门诊复诊，接受“一对一”个性化健康评估和随访。

截止12月底，初步统计显示，接受随访率为16.6%。从随访病例看，我校中年人的健康状况值得关注。其中有的人已经连续多年体检血糖超标，虽因此曾到知己门诊接受随访，但由于治疗依从性较差，一直未采取有效干预措施。也有人因血糖高，经复查诊断出了糖尿病，但由于治疗不规范，血糖控制一直未能达标。多数患者饮食、运动等基础治疗不到位，较多伴发腹型肥胖，同时合并有血脂、血糖、血压、血同型半胱氨酸及尿酸等代谢指标异常，且未得到应有的控制。

二、改善治疗依从性

多年的知己门诊工作经验，让我深切感受到，良好的遵医行为对高危个体做到早期有效干预至关重要。因而为患者随访时，我会评估其治疗的依从性，包括其对自身生活方式改善的意愿、服药治疗有无困难，转诊到上级医院是否接受等。例如，有一名因高血压复诊的老师，随访时测血压160/110mmHg，已经达到高血压3级水平，患者竟没有任何不适的感觉。查看既往慢病诊疗记录，7年前已诊断出了高血压病，但一直未服用降压药治疗。通过沟通我了解到，他的思想上存在着一些误区，认为“自己平时没什么感觉”、“曾经在家测血压也不高”、“如果吃上药就停不下来了”。针对这些问题，我为他做了24小时血压监测，结果证实其血压增高的水平确实达到了该服药的程度。接着我又为他讲解了长期血压控制不当对机体造成的危害，以及坚持服药控制血压的益处。通过有针对性的心理疏导，这位患者终于接受了我的建议并开始服用降压药治疗。 

三、控制危险因素

做随访时，我会花时间查看患者的既往体检信息，了解其心血管危险因素，包括腰围、血压、血糖、血脂、血尿酸及同型半胱氨酸等是否有异常情况。有一名39岁的教师，2017年体检六项指标均出现异常，经复查我为他明确了“高血压病”的诊断，介绍他到健康小屋签约家医服务团队，之后为他书写了慢病首诊记录，填写慢病报卡，并将他纳入慢病规范化管理及随访。这位老师没有想到，自己年纪轻轻竟在体检中查出如此多的问题。当即表示要首先采取生活方式干预，3-6个月后再来知己门诊复查，必要时会遵医嘱服用降压药、他汀类药及叶酸进一步治疗。 

四、调整不良生活习惯

做随访时，我会帮助患者改善不良的生活习惯，具体包括合理饮食、有效运动、控制体重、缓解心理压力、减少熬夜、戒烟、限酒等。我认为这是针对高危个体早期有效干预的根本性治疗，是非常重要的。一名54岁的老师，通过我的随访，认识到高血糖是一种肥胖相关性疾病后，开始坚持锻炼，她每天早、晚餐后都采取走路、跑步交替的运动方式半小时。1个月后，这位老师再次挂号来知己门诊复诊，她一进门就满怀欣喜地向我报告，说自己的减肥成功了，体重下降了5公斤，高兴的心情溢于言表。通过这个病例，我们更应该认识到，有氧运动作为一项基础性治疗，若能有规律地坚持，其降糖、降体重的效果将非常明显，甚至在某种程度上，会达到药物都无法比拟的作用。

我相信，随着社区卫生服务慢病管理工作的不断深入开展，人们健康意识的不断提高，针对慢病高危个体的早期干预一定会受到越来越多人的重视。另外，多途径的帮助，包括家医团队签约服务、健康小屋自测功能、门诊就诊时的主动发现，会让更多教职工感受到社区卫生服务人性化关怀带来的温暖，进而实现“有病早发现，早干预、争取不得病，晚得病，得小病”的慢病防治的美好愿景。（孙伟娜）

北京交通大学医院  

                      2017年1月15日